?

Log in

No account? Create an account

Previous Entry | Next Entry

Иллюстрация к материалу о расследованиях авиакатастроф

http://putin-slil.livejournal.com/2860528.html#comments

Лирическое отступление - быль - иллюстрация.
Реальный случай,который пришлось разбирать . 1992 год.Ту-22 (бомбардировщик ) спарка. Гарнизон Зябровка .
Вкратце так.

1.Отказ левого двигателя (обрыв лопаток ротора турбины)

2. Оборванная лопатка перебивает переборки и замыкает линию сигнализации на правом двигателе.

3.Загорается лампочка "неисправность правого двигателя. Лампочка "неисправность левого двигателя " не загорается.

4. Надо сказать что такое бывало частенько (загорание лампочки), и инструкция говорила достаточно однозначно - глушить двигатель. Однако опять же частенько экипажи оценивали состояние по другим параметрам (обороты, температура) и ... ничего не делали. Ибо лампочка загоралась в 3 случаях

- пожар двигателя
- повышенные вибрации
- срабатывание фильтра-датчика металлической стружки в масле

Последние 2 частенько случая были возможны на условно исправных двигателях (извините за попсовый термин).
И перед командиром стоял выбор -глушить и лететь на одном , что само по себе не курорт. Либо ,оценить остальные параметры и на каких то щадящих режимах не выводить двигатель из рабочего состояния до посадки.


5. Но на этот раз экипаж оценил, что двигатель надо глушить. И ...заглушил исправный двигатель.
Т.е. действовал по инструкции НО ПРИНЯЛ НЕВЕРНОЕ РЕШЕНИЕ.

6. По итогу (я слышал переговоры) ситуация из привычной-штатной перешла в форсмажор. Это было слышно по изменению характера переговоров.
Получилось,что не работали 2 двигателя.

7.Самолет начал быстро снижаться. Инструкция требует однозначно - катапультироваться.

8.Однако внизу нефтебаза и город.

9.Командир откладывает катапультирование экипажа . Тем самым НАРУШАЯ ИНСТРУКЦИЮ,

10 . В безопасной зоне происходит катапультирование . Порядок - штурман, летчик -обучаемый, летчик -инструктор (командир).

11. Виду того что катапультирование происходит на ту-22 вниз у командира не хватило высоты.
Он погиб. остальной Экипаж остался жив.

Все длилось ровно 3 минуты 00 секунд.

Имеем следующую картину.
Сочетание факторов некатастрофичных ,хотя и аварийных.Отказы двигателей были достаточно регулярны и отрабатывались на тренажах. Однако вот сработала НЕ та сигнализация .И к катастрофе привело следование на каком то этапе инструкциям.И неследование привело к гибели самого командира, но избежанию более катастрофических последствий.
....
Виновным был признан завод в Рыбинске, проведший некачественный ремонт двигателя.
Подробности по ссылке.
http://aviacrash.ucoz.ru/publ/katastrofa_tu_22u_24_ijulja_1992_goda_aehrodrom_zjabrovka/1-1-0-42

Buy for 20 tokens
Buy promo for minimal price.

Comments

( 19 comments — Leave a comment )
h1o
Jan. 12th, 2017 08:40 pm (UTC)

В те годы такие махинации с запчастями были, что маманегорюй...

mir_mag
Jan. 12th, 2017 08:41 pm (UTC)
не было. это системно с данным типом было.
wwlad
Jan. 12th, 2017 10:16 pm (UTC)
92й, еще не разогнались.
qlman
Jan. 13th, 2017 03:26 am (UTC)
Самолёты вообще почти никогда не падают по одной причине. Это всегда набор факторов. Ну, разве что, кроме сбитых.
qlman
Jan. 13th, 2017 03:30 am (UTC)
А история с заглушенным исправным... Это уже было. Крушение A-310, емнип, или 320. Первый пилот по запаху дыма в кабине решил, что горит первый, но на этой модификации воздух в салон забирали от обоих. В итоге - заглушил исправный двигатель. Ну и...
kroshka_cat
Jan. 13th, 2017 05:16 am (UTC)
Вообще вопрос, как правильно обрабатывать сигналы, высвечивающиеся на разнообразных предупредительных табло, или звуковые - это отдельная, очень большая тема. ученые не одну тонну гранита сгрызли по этому поводу.

Это касается не только авиации, любой диспетчер за пультом управления чего нибудь - постоянно сталкивается с вопросом - доверять вон той мигающей лампочке или не доверять; даже отладчикам компьютерных программ постоянно приходится решать вопрос, какой вес придать полученному сообщению об ошибке. И о чем на самом деле это сообщение говорит.



Edited at 2017-01-13 05:17 am (UTC)
qlman
Jan. 13th, 2017 05:42 am (UTC)
Там история была не в сигналах, пилот был слишком умный. Он учился на старую модификацию, где воздух забирался от одной движки. А влип на новой, у которой забирался от двух. От большого ума...
kroshka_cat
Jan. 13th, 2017 05:51 am (UTC)
ну в посте Мирмага - про сигнализацию; да и ваш случай все равно подходит - пилот уловил сигнал "что то не в порядке", но неверно его обработал.
В принципе природа сигнала не так важна - лампочка или запах. Важно то, что интерпретация сигнала - вещь очень непростая.
mir_mag
Jan. 13th, 2017 08:08 am (UTC)
В принципе природа сигнала не так важна - лампочка или запах. Важно то, что интерпретация сигнала - вещь очень непростая.
.
Собственно эту проблему решают путем введения более полных систем контроля систем самолета (извини за тафтологию). ибо одна лампочка на три ситуации (как в этом случае)-это пережитки более старых поколений. (следующие были "экран", речевые информаторы), т.е. технически уменьшали вероятность неверных интерпретаций.
Но все, равно))) Иногда бывало анекдотично Например случай как МиГ-23 без летчика улетел в западную Европу. Ибо летчик катапультировался. а самолет оказался исправным. Ибо система с самолетом это система -человек -,машина-среда . И в каждом элементе есть свои нюансы.
qlman
Jan. 13th, 2017 09:13 am (UTC)
Ай, от речевых информаторов тоже не всегда толк. Вон поляки расшиблись - РИТА им про то что terrain ahead и pull up орала почти минуту. Что не помешало зарулить в грунт.
mir_mag
Jan. 13th, 2017 09:19 am (UTC)
так об этом и речь.
насчет поляков -отдельный фактор.называется начальство на борту.
это тоже всегда учитывается в разборах. порою принцип "командир экипажа- командир на борту" не соблюдается. и является тем окончательным элементом, который замыкает цепочку в катастрофическую.
.
Опять же из личного опыта АН-14 ("Пчелка") 1984 катастрофа в районе Рось в БССР. Комдив на борту давал указания командиру при отказе одного из двигателей. Можно было сесть в Роси, но решили лететь до Березы (100 км). Итог погиб и тот и другой и еще люди.

Отец случайно не летел,а двоюродный старший брат был начальником ПСС и лично досавал погибших.

ДПМУ. Самолёт выполнял полёт по маршруту Щучин - Берёза-Картусская. На борту был комдив п-к Александров, замкомдива и представители тыловых служб. При выполнении перелета через 25мин после взлета с промежуточной посадки на высоте 100м и скорости 160км/час отказал левый двигатель. Экипаж, в нарушение Инструкции экипажу, посадку на запасной аэродром выполнять не начал, а продолжил полет по маршруту на свой аэродром. В дальнейшем из-за невозможности выполнения полета на 1-м двигателе из-за уменьшения скорости полета, экипаж принял решение на выполнение вынужденной посадки вне аэродрома. Избегая лобового столкновения с деревьями, летчик начал выполнять отворот влево, потерял скорость и вышел на режим сваливания. Далее самолет свалился на крыло и при ударе об землю разрушился в 14км от г.Берёза. На борту находились, кроме 2-х членов экипажа, 4 пассажира, 3 из которых погибло. Остальные получили различные травмы разной тяжести.
Замкомдива и борттехник успели принять позы для вынужденной посадки и остались живы. П-к Александров, сидевший в правом кресле борттехника и, по-видимому, принимавший решения в этом полёте, был убит пропеллером, когда сломалось крыло. Кабина была сильно деформирована и пилота удалось достать только через несколько часов (в тот день был очень сильный мороз), его отвезли в больницу г.Берёзы, он выжил.
ЛП произошло из-за грубого нарушения правил эксплуатации силовых установок на земле и в воздухе. Перед запуском экипаж не выполнил прокрутку двигателя, жалюзи в полете не закрыл, обогрев карбюратора своевременно не включил, что привело к переохлаждения двигателя и неполному его флюгированию. Ситуацию при вынужденной посадке усугубил выпуск закрылков, что запрещено инструкцией.
По неофициальной информации, на развитие событий повлияло присутствие на борту командования дивизии - непосредственного начальства экипажа, которое не только оказывало давление на экипаж, но и непосредственно вмешивалось в управление.



Edited at 2017-01-13 09:26 am (UTC)
kroshka_cat
Jan. 13th, 2017 06:21 am (UTC)
Марат, а по итогу интсрукцию то переписали? Это же косяк - на неоднозначный по сути сигнал рекомендовать одно действие без привлечения дополнительной информации для оценки систуации.

Экипажи-то предыдущие по факту действовали то более грамотно - уточняя "диагноз" двигателю по другим признакам.

Между прочим, ошибки бывают и в инструкциях. А еще они бывают неполны. И внутренне противоречивы. И вскрывается это только на практике.



mir_mag
Jan. 13th, 2017 07:55 am (UTC)
По итогу.
1.Был произведен разбор ситуации в частях -эксплуатантах (откуда я подробно все и знаю)
2.С летным составам тренажи
3. Произведен углубленный осмотр (это целая история -ибо сложно) лопаток турбин
4. Чего то там еще по ремонтам были прняты решения (не помню)
.
Самоли через год порезали все . Поэтому инструкций не переписыали.
mir_mag
Jan. 13th, 2017 08:16 am (UTC)
Моя личная стратегия была такой.
1.У меня будучи еще техником на моем самолете произошел отказ двигателя (1989 год).Мне повезло -я был в отпуске ,а самолет передал другому молодому летехе. Мозг ипали ему. В итоге оказался деффект при ремонте на заводе-не так установили масленки на опоры(подщипники)
2.Этого урока было достаточно .Помимо тщательного соблюдения инструкций в области заправок , осмотров и ОФОРМЛЕНИЯ ДОКУМЕНТОВ уже будучи старшим техником (в иеерархииэто типа самолетов-очень важное звено )
- пинал начальника ТЭЧ отряда, чтоб мою документацию он проверял особенно тщательно . Дополнительно стимулировал спиртом
- прикручивал на 0.5=1 % обороты от нормы в низ. Эта та доза,когда летчики не обращали внимание особо,а нагрузки на двигатель уменьшались значительно
-когда были замены по ресурсу двигателей старался (путем налития спирта), чтоб мне попадали "свежие " движки.
На разделку самолет пошел имея один двигатель БЕЗ РЕМОНТОВ ! (выкопали из каких то запасов новый движок.

-
kroshka_cat
Jan. 13th, 2017 10:24 am (UTC)
Правильно, спасение утопающих - дело рук самих утопающих, это уж как водится :)

Про стимуляцию спиртом позабавило :)
mir_mag
Jan. 13th, 2017 11:06 am (UTC)
у нас через "грелку" (3 литра) делалось все ))))
wrecker
Jan. 13th, 2017 07:21 am (UTC)

Затравка: один лётчик из Жуковского рассказал про одну катастрофу в Сочи произошедшую более 30 лет назад. Общественности подали как неполадки самолёта. Реально же был терракт. Но в то время не стали про это публично говорить, во избежании паники.

Вот и думайте.

mir_mag
Jan. 13th, 2017 08:00 am (UTC)
30 лет назад "теракт" ? Летчик их жуковского знает?
Можно чуть подробнее на тип самолета ? Мне любопытно .
Сергей Валов
Jan. 15th, 2017 03:50 pm (UTC)
Старая добрая ситуация - выполнишь инструкцию, будет плохо, но к тебе претензий ни каких, попытаешься включить мозги и сделать по своему, как вроде бы будет лучше, окажешься виновен. Как быть при форс мажоре? Абсолютно верен тезис про заполнение документов.
( 19 comments — Leave a comment )

Profile

mir_mag
mir_mag

Latest Month

September 2018
S M T W T F S
      1
2345678
9101112131415
16171819202122
23242526272829
30      

Tags

Powered by LiveJournal.com